无锡市职工医疗保险政策解读

无锡市职工医疗保险政策解读

无锡市职工医疗保障体系由以下六部分组成：1、职工基本医疗保险。2、职工大病（住院）医疗统筹。3、职工补充医疗保险。4、单位医疗互助金。5、公务员医疗补助。6、住院医疗互助金。

凡参加职工基本医疗保险的单位和人员均要参加职工补充医疗保险。根据有关文件精神，我校在编人员医疗保障体系由职工基本医疗保险+公务员医疗补助组成；参照企业职工人员（人事代理人员、外国人）医疗保障体系由职工基本医疗保险+职工补充医疗保险组成。

医疗保险分两部分：门诊统筹和住院统筹

职工补充医疗保险和公务员医疗补助主要的区别在门诊统筹上有差别，差别在：1、职工补充医疗保险有门槛费（指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费（在职800元，退休600元）后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准），而公务员医疗补助没有门槛费。2、职工补充医疗保险必须约定一家社区医院或约定医疗享受门慢待遇，如果不到社区医院约定门诊统筹，也未约定医疗享受门慢待遇，那么，卡上的钱用完后，再发生的普通门（急）诊医疗费用则完全由参保人员自己承担。约定了门慢医疗机构的参保人员在社保卡上（个人医疗账户）的钱用完后，如需要去约定医院配药，仅限于鉴定登记的慢性疾病，且在门慢药品规定目录内的药品，其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担，完全由参保人员本人负担。公务员医疗补助不需要约定医疗机构。

职工补充医疗保险和公务员医疗补助在住院统筹上没有差别。参保人员患病需要住院治疗的，不受门诊约定医院影响，可以在市区范围内选择一家医疗保险定点的医疗机构治疗。只要是参加基本医疗保险的，待遇相同。按规定办理了转诊手续在外地住院治疗的医疗费用，符合医疗保险结报规定的凭《无锡市职工医疗保险转诊审批表》、外地诊治医院的门诊病历、出院小结、《社会保障卡》、费用明细清单、医疗费结算单据等，由市社会保险经办机构按有关规定审核报销。

2012年起，取消了职工医疗保险住院医疗费用最高封顶38万元的限额。

门诊待遇比较一览表

住院：

退休人员：起付线以下至4万元段个人自付比例减半。

说明：

（1）患有多种慢性病的参保人员，所享受的待遇不随疾病的多少而改变，就是说得了一种慢性疾病和得了几种慢性疾病的人，享受的待遇是一样的。

（2）看病和转诊：门慢就诊实行约定医院首诊负责制，对应病种的就诊和配药都应该在约定医院解决。如果遇到约定医院无法提供的、且在门慢规定目录内的药品，可以要求转到其他专科医疗机构诊治或者配药，经转诊的医疗费用回约定医疗机构按规定报销。

（3）急病和报销：约定后参保人员如果遇到慢性病急性发作，可以先到附近其他医院用现金就医，再回约定医院申请报销，报销时约定医院会根据《江苏省急危重病诊断标准》来审核疾病类别，如果可以报销，则和在本院看病的费用一样，在门诊慢性病的规定目录的范围内按规定比例报销。急病？需符合《江苏省急危重病诊断标准》，如急性心脑血管意外、昏迷或有抽搐症状、高烧39℃以上、大出血、剧烈呕吐和腹泻等。

（4）参保人员在中国大陆以外发生的医疗费用，医疗保险不予支付。

（5）参保人员因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故等情形发生的医疗费用，医疗保险不予支付。

（6）门诊特殊病种（恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过[含腹透]以及肾移植抗排斥）在不同等级医疗机构进行治疗时，其医疗费用合并计算，个人不再支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按一级医疗机构的标准执行，

1、医疗费用在1万元（含1万元）以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%；

2、医疗费用在1万元至4万元，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%，

退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行，建国前参加革命工作的老工人个人自付比例为在职职工的30%

3、医疗费用在4万元至8万元，不分人员类别，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%。