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关于调整市区职工基本医疗保险有关政策的通知

发布时间:2008-10-08 字号: 【大】 【小】 【中】

(锡劳社医[2008]19号)
(锡财社 [2008] 37号)
市各委、办、局,各直属单位,各医保定点医疗机构和零售药店:
为了进一步提高职工医疗保障水平,减轻参保人员的医疗负担,鼓励参保人员“小病进社区、大病进医院”,促进社区卫生服务的发展,现就调整市区职工基本医疗保险有关政策通知如下:
一、完善职工医保社区就医优惠政策
(一)扩大医保统筹基金支付范围。职工基本医疗保险统筹基金支付范围,在原支付参保人员住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费用的基础上,扩大至支付参保人员个人帐户用完后在市区个人约定的社区卫生服务中心(站)(急症除外),或经其批准转至其他定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用。其费用符合职工基本医疗保险规定的,在职和退休(职)人员统筹基金支付比例分别为70%和85%,年最高支付限额分别为3500元和4500元。统筹基金支付的费用由医保经办机构与定点社区卫生服务中心结算,其他费用由个人负担现金支付。急症或转至其他定点医疗机构的门诊医疗费用,由个人垫付后到约定的社区卫生服务中心按规定报销。
上述个人约定的社区卫生服务中心(站),参保人员可自2008年11月1日起,携《社会保障卡》(IC卡)、医疗保险病历证,到就近一家社区卫生服务中心办理约定登记手续。其约定登记手续一经办理年内不可变更,如下一年度需要变更的,须在当年11月至12月20日期间到新的定点社区卫生服务中心办理变更手续。
参保人员一经约定社区卫生服务中心(站)为其提供门诊医疗服务的,就不再享受职工补充医疗保险和公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇(含12种慢性病门诊补助)。
对于已办理异地就医手续长期居住外地的参保人员,当年个人发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用超过以货币形式支付的个人帐户资金部分,一年选择一次,可按上述统筹基金支付标准,也可按职工补充医疗保险(或公务员医疗补助)规定报销。其报销方式仍按原规定执行。
(二)降低社区卫生服务中心住院起付标准。参保人员在社区卫生服务中心住院,个人自付的统筹基金起付标准由原400元降至300元。
(三)完善社区转诊办法。参保人员患下列疾病在二级以上定点医院住院治疗病情相对稳定,仍需住院治疗(符合住院指征)的,由定点医院提出转诊意见,经有收治能力的社区卫生服务中心同意,并报医疗保险经办机构审核后,可转往社区卫生服务中心住院(含家庭病床)进行后续治疗。其费用符合基本医疗保险规定的,不再自付住院统筹基金起付费,直接由统筹基金按规定的比例支付,同时本次住院不计算递减住院起付费的住院次数。
1、糖尿病合并脑梗死
2、恶性肿瘤(化放疗间隙期和晚期维持治疗阶段)
3、慢性阻塞性肺疾病
4、脑中风
5、慢性盆腔炎(诊断明确、仅需理疗灌肠治疗)
二、继续扩大医保个人帐户支付范围。
职工基本医疗保险个人帐户支付范围,在原支付参保人员在门诊、药店发生的规定的医疗费用(含个人部分自理的费用)和起付标准以下的住院医疗费用的基础上,扩大至参保人员在门诊和药店发生的原由个人全部自费的准字号药品和医疗服务项目的费用,以及住院所发生的原由个人部分自理的费用。
三、提高医保统筹基金最高支付限额。
职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由8万元提高至12万元。提高部分不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8%,基本医疗保险统筹基金支付92%。
四、调整住院医疗费用统筹段个人自付比例。参保人员发生的住院医疗费用在统筹基金起付标准以上至1万元以内(含1万元)部分,二级和社区定点医疗机构的个人自付比例,在职人员分别由原14%和12%,调整为12%和8%;退休人员和建国前参加革命工作的老工人分别按调整后在职人员比例的50%和30%执行。调整后统筹段个人自付比例详见附件。
五、降低职工基本医疗保险药品和诊疗服务项目个人自理比例。职工基本医疗保险部分支付的药品(乙类)费用原个人自理20%的,调整为15%;诊疗项目费用原个人自理12%的,调整为10%;特殊医用材料费用原个人由自理40%调整为30%。
六、本通知第一条第(一)、(三)项规定由统筹基金支付的医疗费用,由医保经办机构分别按“人头付费”和“服务单元定额”结算办法与社区卫生服务中心结算。具体办法由市劳动保障行政部门会市财政和卫生行政部门另行制定。
七、本通知除第一条第(一)项规定自2009年 1 月 1 日起执行外,其它条款均从2008年11月1日起执行。

二OO八年九月一十八日

附件:
住院医疗费用统筹段个人自付比例
机构及人员类别 个 人 自 付 比 例(%)
起付标准以上至1万元以内(含1万元) 1万元以上至4万元以内(含4万元) 4万元以上至12万元以内(含12万元)
三级医疗机构 在职 16 12 8
退休(职) 8 6 8
建国前老工人 4.8 3.6 8
二级及以下医疗机构 在职 12 10 8
退休(职) 6 5 8
建国前老工人 3.6 3 8
社区卫生服务机构 在职 8 8 8
退休(职) 4 4 8
建国前老工人 2.4 2.4 8

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